高額療養費制度 適用ルール治療費を支援する制度

高額療養費制度の計算方法には、ルールがあります。

① 支払った医療費の領収書を医療機関別に条件に応じて分類します。
② 分類した領収書の自己負担額を病院・クリニック・薬局など医療機関ごとに合計します。
③ 同一月に、複数医療機関の受診がある場合は、各医療機関等の自己負担額をさらに合算します。
④ 自己負担限度額を計算します。
⑤ 自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、高額療養費の申請対象です。

高額療養費制度における、自己負担額の合算の定義

高額療養費の計算をするには、医療費の領収書を以下の条件に応じ、分類します。

① 受診者ごと
② 医療機関ごと
  (院外処方せんにおける薬剤費等は、その処方せんを発行した医療機関における自己負担額と合算できます。)
③ 医科ごと、歯科ごと
  同一医療機関でも医科と歯科の医療費は別扱いになります。
④ 入院ごと、外来ごと
  同一の医療機関の同じ科にかかった場合でも、入院と外来の医療費は別扱いになります。

自己負担額の合算

上記のルールで分類した自己負担額をそれぞれ合算します。

自己負担額の合算対象は、保険診療で患者さんが支払った医療費(3割)の金額です。
保険外診療の費用や入院中の食事代等などは対象外です。

医療機関ごとの自己負担額の合算 高額療養費の支給額 自己負担限度額

自己負担額の合算例

自己負担額の合算例

※1 先進医療は、健康保険等が適用されないため高額療養費制度の対象にはなりません。

複数の医療機関等の自己負担額の合算

高額療養費の申請では、同一の医療機関の自己負担額(院外処方における薬剤費等)が上限額を超えない場合でも、他の医療機関等の医療費や、同じ世帯の同じ公的医療保険に加入している方の医療費についても、合算することができます。(70歳未満の場合は、21,000円以上であることが必要です。)

ひとりの人が同一月に複数医療機関等に受診した場合の合算例
(70歳未満の方の場合)

ひとりの人が同一月に複数医療機関に受診した場合の合算例

  • ※2 21,000円に満たないため、合算対象になりません。
    ただし、70歳以上は21,000円に満たなくても自己負担額を合算できます。

同一世帯の複数人が複数医療機関等に受診した場合の合算例
(同じ公的医療保険に加入している場合に限る)

同一世帯の複数人が複数医療機関に受診した場合の合算例( 同じ医療保険に加入している場合に限る)

  • ※2 21,000円に満たないため、合算対象になりません。
    ただし、70歳以上は21,000円に満たなくても自己負担額を合算できます。

自己負担限度額

自己負担限度額は、医療費の負担を軽減するため、年齢や所得に応じて設けられている、患者さんが支払う医療費の上限です。

自己負担限度額 医療費の総額 保険者が支払う分(保険給付) 高額療養費の支給額 自己負担限度額

自己負担限度額の算出方法

自己負担限度額は、年齢や所得区分に応じて、以下の計算式により算出されます。

70歳未満の方の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額の目安
年収約1,160万円以上の方
標準報酬月額83万円以上
252,600円~
年収約770万~約1,160万円の方
標準報酬月額53万~83万円
167,400円~
年収約370万~約770万円の方
標準報酬月額28万~53万円
80,100円~
年収~約370万円の方
標準報酬月額28万円以下
57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円

70歳以上の方の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額
一般
(下記のいずれにも該当しない方)
外来 12,000円
入院 44,400円
現役並み所得者 外来 44,400円
入院 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
市町村民税非課税者1 ※ 外来 8,000円
入院 15,000円
市町村民税非課税者2 ※ 外来 8,000円
入院 24,600円

※市町村民税非課税者1:70歳以上で被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税者で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす者等
※市町村民税非課税者2:70歳以上で被保険者が市町村民税非課税者

自己負担限度額の計算例

自己負担限度額を算出するには、まず、医療費の総額を計算します。
医療費の総額とは、保険診療にかかる費用の総額(10割)です。

複数の医療機関等に受診した場合は、自己負担額の合算ルールに基づき医療費の総額を算出します。
自己負担額の合算ルールはこちら

自己負担限度額の計算例 医療費の総額 保険者が支払う分(保険給付) 高額療養費の支給額 自己負担限度額

例)自己負担額:12万円、所得区分:標準報酬月額28万~50万円の場合

自己負担額:12万円、所得区分:標準報酬月額28万~50万円の場合

直近12か月間で既に3回以上高額療養費制度を利用した場合(多数回該当)

同じ世帯(同じ公的医療保険に加入している方)で当月を含む、直近12か月間に既に3回以上高額療養費が支給されている場合は、その月以降の自己負担限度額がさらに引き下がります。そして4回目から多数回該当が適用になります。

ただし、健康保険組合から国民健康保険に加入するなど、保険者(健康保険組合、協会けんぽ(全国健康保険協会)、共済 組合、国民健康保険など)が変わった場合には支給回数は通算されません。

高額療養費制度の多数回該当

高額療養費の多数回該当

直近12か月間に3回以上高額療養費が支給されている為、12月は多数回に該当する。

多数回該当の自己負担限度額

70歳未満の方の自己負担限度額

所得区分 3回目までの自己負担限度額 4回目以降の
自己負担限度額
年収約1,160万円以上の方
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(総医療費‐842,000円)×1% 140,100円
年収約770万~約1,160万円の方
標準報酬月額53万~83万円
167,400円+(総医療費‐558,000円)×1% 93,000円
年収約370万~約770万円の方
標準報酬月額28万~53万円
80,100円+(総医療費‐267,000円)×1% 44,400円
年収~約370万円の方
標準報酬月額28万円以下
57,600円 44,400円
低所得者(住民税非課税) 35,400円 24,600円

70歳以上の方の自己負担限度額

所得区分 3回目までの自己負担限度額 4回目以降の
自己負担限度額
現役並み所得者 外来 44,400円
入院 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
44,400円

所得区分についてはこちら

※ 70歳以上で所得区分が「一般」や「低所得者」の場合、多数回該当の適用はありません。

多数回該当 適用例

多数回該当 適用例

  1. 2011年12月: 直近12か月間(2011年1月~2011年12月)に3回以上高額療養費が支給されている為、2011年12月は多数回に該当する。
  2. 2012年8月: 直近12か月間(2011年9月~2012年8月)に2回しか高額療養費が支給されていない為、 2012年8月は多数回に該当しない。
  3. 2012年9月: 直近12か月間(2011年10月~2012年9月)に3回以上高額療養費が支給されている為、 2012年9月は多数回に該当する。
  4. 2012年11月: 直近12か月間(2011年12月~2012年11月)に3回以上高額療養費が支給されている為、 2012年11月は多数回に該当する。

2015年7月現在の情報を元に作成

【監修】国立研究開発法人 国立がん研究センター東病院 サポーティブケアセンター/がん相談支援センター 坂本はと恵氏

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