がんの治療がん関連血栓症を学ぼう

がん関連血栓症とは

がん患者さんは血栓症を発症しやすく、がんに合併した血栓症を「がん関連血栓症」と呼びます。

「がん関連血栓症」とはどのような疾患なのでしょうか。ここでは、静脈血栓塞栓症を中心に詳しく説明していきます。

がん関連血栓症って何？

血栓症とは、さまざまな原因によって血管の中にできた血のかたまり（血栓）が血管を詰まらせてしまう病気で、がん関連血栓症とは、がんに合併して発症する血栓症をいいます。

がん関連血栓症の中でも、静脈血栓塞栓症^※は最も発症する頻度が高く^※1、そのリスクは、がんではない方に比べて約4～7倍高い^※2と言われています。

そうしたことからがん診療に携わる医療スタッフは、がん患者さんが血栓症を発症しやすいことを念頭にがんの治療にあたっています。患者さん自身も正しい知識を持っていることで、疑わしい症状が見られた際に早めに医療スタッフに伝えることができます。早期に適切な治療が開始できれば、悪化を防ぐ可能性が高くなります。

どんな症状が出るの？

静脈血栓塞栓症には、四肢や骨盤の中の深いところにある静脈に血栓ができる深部静脈血栓症と、その血栓が静脈内を移動して肺の血管を詰まらせる肺血栓塞栓症があり、それぞれ次のような症状が出ます^※3。

深部静脈血栓症の症状

腕や手で発症することは少なく、ほとんどが下肢から骨盤の中で発症します。左下肢での発症が右下肢に比べてやや多いとされていますが、両下肢に発症するケースもあり、頻度としては膝より末梢側での発症が多いことが分かっています^※3。

肺血栓塞栓症の症状

血栓の大きさや、血栓がどの程度肺の血管をふさいでしまっているかなどによって異なり、大きな血栓が閉塞した場合には息苦しさや胸痛などの症状が現れますが、小さな血栓の場合は症状が少ないこともあリます^※3。

症状があったらどうしたらいいの？

がん関連血栓症は、前兆がなく突然発症することもありますが、上記のような症状が前もって出現することが多いため、症状に気付いたらすぐに主治医の先生をはじめ看護師、薬剤師、検査技師、理学療法士などの医療スタッフに相談するようにしましょう。

そして、症状が時間の経過とともに悪化する場合や、呼吸困難、胸痛、冷や汗など肺血栓塞栓症の症状が見られる場合は、注意が必要です。次の診察を待たず、すぐに受診するようにしましょう。できるだけ早く適切な治療を行うことで悪化を防ぐことが期待できます。

特に、肺血栓塞栓症は発症すると急激に悪化してしまう場合があります^※3。肺血栓塞栓症は深部静脈血栓症が原因となることがほとんどであり、まずは深部静脈血栓症の予防と、気になる症状がある時にはすぐに医療スタッフに相談することがとても大切です。

がん患者さんには、血栓症を合併しやすいことが分かっています。

それにはいくつかの原因がありますが、ここでは、①がんそのものによる影響、②がんの治療による影響についてご紹介します。

なぜがん患者さんはリスクが高いの？

がんそのものが血栓を作りやすいことに加えて、手術や薬物治療、長期の入院など、がんの治療によって血栓が作られる環境が揃いやすいことが、血栓症のリスクを高めています。

①がんそのものによる影響

がん細胞やがんの組織周辺の炎症部分は、血液の凝固を促進させる物質を分泌しており、がん患者さんは血液を凝固させるしくみが異常な状態にあると言われています^※4,5。また、がんが大きくなることによって血管が圧迫され、血液の流れが悪くなってしまうことも原因のひとつとなります^※6。

血液が固まりやすい状態や血流が滞ってしまう状態は血栓症の発症リスクを高めてしまうため、がんそのものが血栓症のリスクとなってしまうのです。

②がんの治療による影響

がんの治療薬の中には、がんに対して効果を有する一方で血管を傷つけてしまうものがあります。また、手術やがん治療のための中心静脈カテーテルの留置、放射線治療など、がん治療時に行われる処置や治療が、血栓症の原因となることがあります。これらによって血管が傷つけられて血液の流れが悪くなってしまったり、血液が固まりやすい状態になってしまったりするのです。さらに、術後で長期間寝ている状態が続くことや、がんの治療薬の副作用による吐き気や食欲不振で水分がうまく取れずに起こる脱水も、血栓症のリスクを高めてしまいます。

正しく知っておくことが早期の治療につながる

これらのように、がん患者さんは、血栓症を発症する原因や状況が揃いやすい状態にあります。

しかし、がんそのものやがん治療のために血栓症のリスクが高いということをあらかじめ理解しておくことで、血栓症の症状が出ていないかどうか気を付けてお過ごしいただくことで、心配なことがあった際はすぐに担当の医師、看護師、薬剤師、検査技師、理学療法士などの医療スタッフに相談するという行動につなげることができます。

がん患者さんでは血栓症を再発するリスクが、がんではない方に比べて約3倍高い^※7と言われています。さらに、静脈血栓塞栓症の診断の裏にがんの発症・再発が隠れているケースも多いと言われています^※8。

これらのことから、がん治療中の患者さんや治療を終えたフォローアップ中の患者さん、がんサバイバーの方々は、症状が出ていないか特に注意することが大切です^※9。

がんに関連しない発症原因にはどんなものがあるの？

がんに関連したものではなく、一般的に血栓症のリスクを高めるとされている原因には、次のものが挙げられます。

• 脱水 
• 長時間同じ姿勢でいること
• 肥満 
• 妊娠 
• 加齢 
• ケガ
• 骨折 
• 喫煙 
• 熱傷 
• 感染症
• 過去に静脈血栓塞栓症を発症しているか　など

これらは一般的な血栓症のリスクとされていますが、がん患者さんでも当てはまる方がいらっしゃるかもしれません。特に、肥満や喫煙に該当する方は、生活習慣を見直すことでリスクを軽減させることができます。生活習慣を改善しつつ、気になる変化がないか、気を付けていくと良いでしょう。

がん関連血栓症の疑いがあり医師が診察をして、検査が必要であると判断した場合には、血液検査や画像検査を行います。検査によりがん関連血栓症と診断された場合は、患者さんの状態に合わせて、お薬を中心とした治療を行っていきます。

ここでは、がん関連血栓症の診断と治療の方法についてご紹介します。

どんな検査をするの？

下肢の浮腫や胸部圧迫感などの症状がありがん関連血栓症が疑われる時には、まず医師が診察を行います。スクリーニング検査や血液検査を行い、血栓がある可能性が高い場合は画像検査を行います^※3,10。

各検査では、次のことを調べていきます。

スクリーニング検査

スクリーニング検査では、血圧・心拍数測定、酸素分圧測定、胸部レントゲン検査、心電図検査、動脈血ガス分析（動脈に針を刺し血液中の酸素や二酸化炭素の量を測定する検査）、血液生化学検査を行います。

スクリーニング検査の結果、血栓塞栓症が疑われる場合には、以下の精密検査を行います^※3,10。

止血検査（Dダイマー測定）

血液中の「Dダイマー」の値を測定する検査です。Dダイマー値が異常値を示す場合には、血栓症を合併していることが疑われるため画像検査などで診断を行います。しかしながら、Dダイマー値は、がん関連血栓症のほか、がん自体や手術、妊娠、炎症などによっても上昇します。Dダイマー値に問題がなければ（各施設の基準値未満であれば）血栓症である可能性は低いと判断され、画像検査は実施せず経過観察することになります^※3,10。

画像検査（下肢静脈超音波検査）

深部静脈血栓症の疑いのある患者さんの中で、問診・診察において、その可能性が高い場合や、Dダイマー値が基準値よりも高い場合は、超音波を用いた下肢静脈超音波検査を行います。

下肢静脈超音波検査では、下肢の血管内に血栓があるかどうか、血栓の大きさ、血管の状態や血液の流れなどを調べます。

下肢静脈超音波検査は、下肢に直接ゼリーを塗り、プローブ（エコー機器の患者さんに当てる部分）で皮膚を圧迫しながら大腿部の付け根から膝の裏側、膝下の静脈を確認していきます^※3,10。

画像検査（造影CT検査）

深部静脈血栓症の疑いが強いにもかかわらず静脈超音波検査で血栓が確認できない場合や、スクリーニング検査あるいは血液検査の結果、肺血栓塞栓症である可能性が高い場合には、造影CT検査を行います。造影剤を静脈に注入し、血管内に循環させた状態でCTを撮影して、血栓の有無や場所、大きさなどを確認します^※3,10。

どんな治療法があるの？

がん関連血栓症では、抗凝固薬というお薬での治療が中心となります。抗凝固薬は、急性期には点滴や内服薬で投与されます。

出血のリスクが高いなどの理由で抗凝固薬での治療が難しい患者さんに対する治療として、下大静脈の中にフィルターを一時的に留置することもあります^※3。

抗凝固療法

抗凝固療法とは抗凝固薬により血栓症を改善する治療法です。がん関連血栓症では、深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症のいずれも抗凝固療法での治療が中心となります。

抗凝固薬は、血が固まりやすくなるのを防いで血液をさらさらにして血栓を小さくする作用を有しています。注射薬と内服薬があり、医師が最初の7～10日間（初期治療）、その後の3～6ヵ月間（維持治療）、そしてその後の長期維持治療においてそれぞれの治療の時期で患者さんの状態などを考慮して選択します^※3。

血栓溶解療法

血栓溶解療法は、体内にカテーテルを留置し、血栓溶解薬を用いて血管内で閉塞した血栓を溶かす治療法です。重症肺血栓塞栓症の治療として用いられることがあります。血栓量が多い時にはカテーテルを用いた血栓吸引術や血栓破砕術を併用することもあります。出血などの合併症が生じる場合があり熟練した専門施設で施行することが推奨されています。

がん患者さんは、がん関連血栓症の合併症が起こりやすい状態にあり、注意が必要です。特に、がん治療を受けている最中やがん関連血栓症を発症した経験がある患者さんの場合には、血栓症を再度発症する可能性が高いことから医療スタッフと相談しながら血栓症の発症を予防することが大事です。

ここでは、その予防のためにできることについてご紹介します。

どんな予防法があるの？

理学療法を中心とした予防のほか、患者さんご自身で行える予防法があります。

理学療法による予防^※3

長期間横になった状態が続くと静脈血栓塞栓症を発症する可能性が高くなります。したがって、手術後は、できるだけ早い時期にベッドから離れて立ち上がったり歩行したりすることが勧められています。手術後、すぐに立ち上がったり歩行したりすることが難しい場合は、ベッド上での脚の上げ下げやマッサージ、足関節の運動を行うと良いでしょう。どなたかの力を借りて行うのでも構いません。看護師や理学療法士に相談することも良いでしょう。また、手術をしていない、または手術後しばらく経過している患者さんも、積極的に運動をするように心がけましょう。

さらに「弾性ストッキング」という、弾力性をもった特殊なストッキングの着用により下肢の静脈の血流を改善させる方法や、「間欠的空気圧迫法」という、脚に巻いた器具に空気を送って脚を圧迫する医療機器を用いて静脈の血流を良くする方法があります。

いずれの方法も、医師の判断と指導のもとで行います。

• 弾性ストッキング①

  

• 弾性ストッキング②

  

お薬による予防

非常に血栓が作られやすいがん種である多発性骨髄腫などの患者さんや、外科的手術を受ける患者さん、そして一度がん関連血栓症を発症した患者さんでは、お薬による予防を行うこともあります。

しかし、がん患者さんでは、血栓が作られやすい一方で、がん自体やがんの治療によって出血が起こりやすかったり、血が止まりにくかったりすることがあります^※10,11。

そうしたことから医師は、予防的治療を行うことについて患者さんの出血のリスクと血栓症のリスクを考慮して、治療方針を決定します。

自分でできる予防法

体が脱水状態になると、血がドロドロになり血栓ができやすくなってしまいます。がんの治療薬の副作用による吐き気や食欲不振で水分がうまく取れない方は、医療スタッフに相談すると良いでしょう。

こまめに水分補給をし、脱水にならないよう注意することが大切です。ただし、医師から水分制限を指示されている患者さんについては、水分摂取量に関して医師へ確認の上で行うようにしましょう。